Lečenje promena na mrežnjači

A. Koje vrste terapija postoje za lečenje bolesti mrežnjače?

Raspon stanja i bolesti koje mogu da se jave ili postoje na mrežnjači je velik pa je samim tim i način lečenja raznolik. Urođene ili nasledne promene i bolesti na mrežnjači se po postavljanju dijagnoze u najvećem broju slučajeva samo prate. Može da se preporuči vitaminska suplementacija u vidu tableta za žutu mrlju, uz redovne oftalmološke preglede radi kontrole. Pojedine bolesti, poput retinitis pigmentosa, u odabranim slučajevima, ukoliko postoje uslovi, mogu da se leče najsavremenijom genskom terapijom. Ova genska terapija se smatra terapijom budućnosti, a njeno mesto će imati sve veću ulogu ne samo u oftalmologiji, već u medicini uopšte.

Bolesti sa kojima se oftalmolozi, pretežno oni koji se bave zadnjim segmentom oka, i naši pacijenti svakodnevno susreću najčešće zahvataju žutu mrlju poput suve ili vlažne forme senilne degeneracije makule (SDM). Neretko su u pitanju i vaskularne bolesti oka kao što je dijabetesna retionopatija ili venska okluzija.

U lečenju SDM postoje dva terapijska pravca, zavisno od oblika bolesti žute mrlje zabeleženog na tzv. OCT snimku. Nakon oftalmološkog pregleda, pacijent koji pati od nekog oboljenja žute mrlje bi od svog oftalmologa trebalo da dobije uputstva o načinu usporavanja napretka bolesti i daljih promena u centralnom delu oka koje se produbljuju sa starenjem pacijenta. Veoma su važni zdrav način života, redovna fizička aktivnost, šetnje, zdrava ishrana po ugledu na mediteranske dijete, sa puno antioksidansa (crveno, narandžasto, žuto ili zeleno povrće i voće, morska riba, crna čokolada, čaša crvenog vina na dan…), uz kontrolu riziko faktora kao što su arterijska hipertenzija, povišene masti ili šećer u krvi.

U češćem, suvom obliku SDM, koji se javlja kod oko 90% pacijenata, naročito zastupljenog kod osoba starijih od 65 godina, neophodno je uvesti i već pomenutu vitaminsku suplementaciju. Suplementi za žutu mrlju su zapravo kombinacija vitamina i minerala sa posebnim antioksidativnim osobinama, a prema stručnoj literaturi usporavaju progresiju SDM za oko 25 do 30 %. Na tržištu je dostupno više komercijalnih formulacija suplemenata za žutu mrlju i njih bi praktično trebalo uzimati doživotno, po jednu tabletu dnevno. Pacijenti nas često pitaju za koje vitamine da se opredele, jer imaju različitu cenu i često na njihov izbor utiču reklame, finansije ili preporuka rođaka, komšije... Trebalo bi da se odluče za suplement po preporuci svog oftalmologa, jer nisu svi lekovi i suplementi iste vrste ni neophodne koncentracije koju struka propisuje, pa samim tim nemaju ni istu efikasnost. Suplement treba da je napravljen prema našoj tzv. Areds 2 retinološko-oftalmološkoj formuli.

Ono što je jedina terapijska opcija za pacijente sa vlažnom formom SDM, koja je na sreću sve ređa, je primena injekcija tzv. anti-VEGF lekova u oko. Ova metoda predstavlja novu i važnu tekovinu savremene oftalmologije koja u značajnoj meri utiče na smanjenje gubitka centralnog vida i slepila. Pacijentima je vrlo često strašna i pomisao da treba da dobiju injekcije baš u oko, ali uz precizno predočavanje procedure, razgovor sa svojim oftalmologom, strah ubrzo prevaziđe želja za lečenjem oka i očuvanjem vida.

B. Da li je intraokularna primena injekcija bolna i da li je potrebna neka priprema pre dolaska lekaru?

Za oftalmologa je veoma važno da posveti vreme svom pacijentu i kroz razumno objašnjenje vrste bolesti SDM, terapijskih opcija, kao i mogućnosti nastanka ozbiljnog pada vida ili slepila u slučaju nelečenja, uvede pacijenta u priču o novom modalitetu lečenja koji mu predstoji.

Većinu pacijenata pre svega zanima da li injekcija direktno u oko boli. Injekcija u 99% aplikacija ne boli i često se pacijenti iznenade koliko je sve brzo gotovo. Samo ubrizgavanje leka u oko je kratko, vrši se kroz najtanje injekcije koje postoje u medicinskoj praksi, uz primenu lokalnih anestetičkih kapi, tako da se pacijenti često začude kako sam proces ne traje duže. Zapravo, mnogo duže traju pripreme za ulazak u operacionu salu radi aplikacije leka u sterilnim hirurškim uslovima, uz upotrebu oftalmološkog mikroskopa, radi izbegavanja mogućih komplikacija (upale i infekcije oka), koje mogu trajno ugroziti vid. Strpljenje pacijenta i čekanje na intervenciju su preduslov za ulazak u operacionu salu.

U većini slučajeva, lečenje bolesti žute mrlje započinje primenom tri konsekutivne injekcije u oko koje lečimo u razmaku od 4 do 6 nedelja (interval davanja zavisi od konkretne vrste anti-VEGF leka). Kasnije doziranje se bazira na više faktora: odgovoru oka na preduzeto lečenje, na vidnoj oštrini, znacima dalje aktivnosti bolesti, kliničkom nalazu, snimku na OCT aparatu, mogućnostima i motivisanosti pacijenta i rodbine da omoguće i isprate predloženo lečenje.

Cilj je da se broj injekcija smanji, i da se interval njihove aplikacije kroz vreme povećava, naravno ukoliko imamo dobar odgovor oka i stabilizaciju stanja u žutoj mrlji. Za pojedine, veoma uznapredovale (na sreću ređe) oblike bolesti, zbog težine kliničke slike, lečenje nije uobičajena praksa jer se ne postižu bilo kakvi anatomski ili funkcionalni rezultati.

Injekcije se apliciraju u uslovima sterilne oftalmo-hirurške operacione sale, u kapljičnoj anesteziji, nakon čega pacijent dobije flaster preko oka (ili providnu plastičnu školjku ako ne vidi dobro na neoperisano oko). Potrebna je jedino pošteda od teških fizičkih naprezanja 2-3 dana nakon injekcije, ali od prvog dana nakon injekcije, pacijent praktično može da se vrati normalnom životu, što uključuje i čitanje, gledanje TV-a, lagano šetanje, uz primenu kapi za oči po preporuci svog oftalmohirurga.

Pojedini oftalmolozi savetuju da pacijenti na zakazanu aplikaciju leka u vidu injekcija u oko (intravitrealne injekcije) donesu nalaz šećera u krvi, urina (bez znaka urinarne infekcije), ili parametara zgrušavanja krvi, radi smanjenja verovatnoće nastanka komplikacija ove hirurške intervencije, što spada u domen preference samog oftalmo- hiruga.

C. Kakve ishode pacijenti mogu očekivati od primenjene terapije?

Prvo i nezaobilazno je skrenuti pažnju pacijentu da primena oftalmološke terapije i injekcija u oko nije čarobni štapić, te da su naše mogućnosti lečenja i popravka ili očuvanje vida u velikoj meri ograničene samom formom i progresijom bolesti, koja zavisi od svakog pacijenta pojedinačno. Bolest SDM je doživotna i uvek napreduje, zbog čega samo zajednički pristup lekara i pacijenta uz medjusobno razumevanje i otvoren razgovor (posebno oko mogućnosti finansiranja ponavljanih injekcija, što u našoj zemlji još uvek u najvećoj meri ne ide na trošak budžeta državnog zdravstva), mogu biti oružje u borbi protiv nezgodnog i često nepredvidljivog neprijatelja.

D. Da li postoje neka nezaobilazna pitanja za mog lekara kojih bih uvek trebalo da se setim pre početka lečenja?

Oftalmolog, koji se bavi lečenjem stanja i bolesti na mrežnjači, pružiće svom pacijentu većinu neophodnih praktičnih i stručnih informacija o bolesti žute mrlje i mrežnjače. U većini slučajeva se radi o hroničnim i progresivnim bolestima, kakva je i SDM, ali su prisutne I komplikacije usled dijabetesa ili šloga u oku. To podrazumeva da će lečenje i praćenje pacijenta biti dugoročno. Najvažnije je uspostaviti otvoren i prijateljski odnos sa pacijentom, jer nam on poverava svoje oko, vid, a samim ti i kvalitet svog života. Preporučljivo je uključiti najbližu rodbinu u diskusiju I čitav proces lečenja, jer ukoliko su potrebne injekcije u oko, to podrazumeva redovne jednomesečne dolaske na intervenciju, uz uzastopne oftalmološke preglede za koje će vrlo verovatno biti potrebna asistencija nekog iz najbližeg okruženja.

Iako postoje univerzalna pravila retinološkog lečenja, svakom pacijentu treba pristupiti individualno, kao i svakom oku posebno s obzirom na često asimetričan tok i progresiju bolesti.

U razvijenim zemljama, aplikacija anti-VEGF lekova u oko je rutinska procedura, gde se svakodnevno daje veliki broj injekcija, što je rezultat sve starije populacije tih država. Od velikog je značaja ko indikuje primenu leka , odnosno koliko iskustvo ima oftalmohirurg retinolog, ko prati pacijenta sa SDM, kakva je rezolucija ili progresija bolesti kroz vreme. Takođe, bitno je utvrditi koliko je injekcija potrebno na samom početku, a koliko u toku lečenja i da li se bezbedno može napraviti pauza u lečenju, kako bi se tajming i broj injekcija koje se pacijentu preporučuju uskladio sa važećim stručnim preporukama.

M-RS-00001732