Dr Aleksandar Isaković

1. Retinalne bolesti često dugo ostaju neotkrivene. Koliko je u vašoj praksi česta pojava da pacijent dođe kasno, tek kada je vid već značajno oštećen?

Retinalna oboljenja su veoma velika grupa oboljenja različitog uzroka, koja zahvataju retinu, jedan od omotača oka, sastavljenog velikim delom od fotoreceptornih nervnih ćelija. Među ovom velikom grupom oboljenja, prema učestanosti javljanja u humanoj populaciji i uticaju na kvalitet vida i ukupni kvalitet života obolelih pacijenata u praksi se obično izdvajaju dijabetesna oboljenja retine, oboljenja makule i rupture i ablacije retine. Sva ova oboljenja, ako se ne leče, neka veoma brzo, neka kasnije dovode do veoma velikog oštećenja ili do potpunog gubitka vidne oštrine obolelih pacijenata. Nažalost, i u praksi oftalmologije, bilo u državnom ili privatnom sektoru i na primarnom nivou (Dom Zdravlja) i na sekundarnom nivou zdravstvene zaštite (Bolnica, Zdravstveni centri), kod kojih se pacijenti prvo javljaju, pre nego što eventualno budu upućeni na dalje lečenje na tercijarni nivo (Klinike, Instituti, Klinički i Kliničko bolnički centri) pacijenti sa ovim oboljenjima se veoma često javljaju kasno, tek kada se pojave simptomi koji uznemire, a to je pad vida.

2. Koji su prvi simptomi koji bi trebalo da budu signal za odlazak oftalmologu?

U urgentnoj oftalmološkoj praksi jasno su definisana stanja koja zahtevaju hitno lečenje, a to su „crveno oko“, „bolno oko“, „povređeno oko“ i nagli pad vida. Kada kod pacijenta ova stanja izabrani lekar prepozna, on pacijenta hitno, obično u roku od 24 h upućuje kod oftalmologa u domu zdravlja ili bolnici, a oftalmolog ih hitno prima na pregled i započinje lečenje ili upućuje na dalje lečenje na tercijarni nivo. Ali kod ovakvih stanja obično i sam pacijent svesno odlazi kod lekara po pomoć. Pored navedenih postoje i drugi simptomi koji zahtevaju ako ne hitan, onda svakako skori pregled oftalmologa. Pojava „zavesice“ u vidnom polju, koja kao da pokriva neki deo vidnog polja, zahteva hitan pregled i lečenje, pojava „svetlica“ i „letećih zamućenja“, naročito kada se ona ponavljaju i povećavaju, zahteva obično hitno lečenje. Pojava „zakrivljivanja slike“, bilo kakvih promena u vidu kod pacijenata koji se leče od dijabetesa, pojava dvoslika i smanjenja vida, su simptomi koje pacijent obično ignoriše, a koji često predstavljaju znak ozbiljnog oboljenja oka koje je potrebno na vreme lečiti.

3. Kako izgleda dijagnostika retinalnih oboljenja na sekundarnom nivou — šta se može uraditi odmah, a šta zahteva upućivanje na viši nivo?

U današnje vreme, najveći broj retinalnih oboljenja u svetu, a sada i kod nas, se može dijagnostikovati opremom na sekundarnom nivou zdravstvene zaštite. Kod nas u Srbiji, na sekundarnom nivou se u svim ustanovama obavlja opšta oftalmološka dijagnostika (određivanje ošrine vida bez i sa optičke korekcije, merenje očnog pritiska, pregleda prednjeg segmenta oka biomikroskopom, pregleda očnog dna biomikroskopski ili oftalmoskopski sa lupama za pregled retine). Ranije su za preglede očnog dna (retine, makule kao njenog dela, očnog živca, krvnih sudova), fundus kamerama, skeniranje očnog dna metodom optičke koherentne tomografije (tzv. OCT), kompjuterizovano vidno polje, pacijenti upućivani na tercijarni nivo, ali sve veći broj ustanova u Srbiji na sekundarnom nivou raspolaže opremom i primenjuje ovu dijagnostiku. Za fluoresceinsku angiografiju, a to je snimanje krvnih sudova očnog dna uz dati kontrast, pacijenti se upućuju na tercijalni nivo.

4. Koliko je važna saradnja između sekundarnih i tercijarnih ustanova u ranom otkrivanju i lečenju pacijenata?

Saradnja sekundarnih i tercijarnih zdravstvenih ustanova je od najvećeg mogućeg značaja kod ranog otkivanja i lečenja retinalnih oboljenja. Ustanove na primarnom i sekundarnom nivou su prve u kontaktu sa pacijentom, one su pacijentu najbliže geografski, etnički i kulturološki. One su „prva linija odbrane“, gde se oftalmološki pacijent prvo javlja, a oftalmološka bolest otkriva i leči. Na ovom nivou zdravstvene zaštite dijagnostika i lečenje se obavljaju najbrže uz najmanje troškove. Ali za neka retinalna oboljenja, kao što su rupture i ablacije retine, neka ređa oboljenja retine, teže slučajeve dijabetesnih oboljenja retine, oboljenja makule, za dijagnostiku i lečenje je neophodno upućivanje na tercijarni nivo. Na tercijarnom nivou se edukuju i stručno osposobljavaju oftalmolozi sa primarnog i sekundarnog nivoa, donose se stručni zaključci i učestvuje u kreiranju najboljih strategija lečenja. Tercijarne ustanove primaju i prihvataju pacijente koji se upućuju sa primarnog i sekundarnog nivoa. Za lečenje složenih retinalnih oboljenja, koje ne mogu da se leče na primarnom i sekundarnom nivou, potrebno je da se na primarnom i sekundarnom nivou, pravilno i na vreme, prepozna i uputi na tercijarni nivo i da se na vreme prihvati i započne lečenje na tom nivou.

5. Kakvu poruku biste uputili građanima u okviru kampanje “Vidim da je bitno”? Zašto je pregled kod oftalmologa najbolja prevencija gubitka vida?

Potrebno je da pacijenti imaju na umu da se pri gubitku vida ne oseća bol, naprotiv obično nastaje postepeno uz beznačajne smetnje. Jedan pregled oftalmologa godišnje, a ako u porodici postoji anamneza oftalmoloških oboljenja, ili kada se lečite od dijabetesa, visoke kratkovidosti, koristite reumatsku terapiju onda češće, mogu da otkriju ozbiljna oboljenja retine koja se mogu lečiti ili značajno usporiti, a koja nelečena vode u gubitak vida.

6. Kako prepoznajete pacijente kod kojih postoji sumnja na retinalno oboljenje — koji su prvi signali u ordinaciji?

U anamnezi ovi pacijenti navode pojavu naglih „svetlica“, rojeve mušica, „zavesicu“ u vidnom polju, nagli ili postepeni pad vidne oštrine obično više na jednom oku, krivljenje linija na jednom ili oba oka i centralni ispad u vidnom polju jednog oka.

7. Koje su dijagnostičke metode dostupne na sekundarnom nivou I koliko su važne za brzu detekciju bolesti?

Osnovni podaci se dobijaju već anamnezom, oftalmološkim pregledom pacijenta. Za ovakav pregled koristi se oftalmološka oprema, kao što su: različiti tipovi optotipa sa setovima korekcionih stakala za određivanje refrakcije, „Amslerova rešetka“ (koja predstavlja mrežu pravih linija sa ili bez tačkica), tonometri za merenje visine očnog pritiska, biomikroskop za pregled prednjeg i zadnjeg dela oka, lupe za pregled očnog dna, direktni i indirektni oftalmoskopi, A/B Eho. Najveći deo oboljenja retine se može pravilno dijagnostikovati ovom opremom. Neke od sekundarnih ustanova poseduju i fundus kamere, OCT aparat (optička koherentna tomografija za skeniranje retine), KVP (kompjuterizovano vidno polje).

8. Koliko je po vašem mišljenju važno da se ojača dijagnostika i oprema u manjim centrima, da bi pacijenti brže došli do prave dijagnoze?

Pomenuti OCT predstavlja veoma bitnu dijagnostičku metodu za pravilnu i brzu detekciju makularnih oboljenja, a KVP veoma bitnu metodu za brzu detekciju oboljenja očnog živca i retine. Tim delom opreme je potrebno ojačati ustanove na sekundarnom nivou, radi što bržeg otkrivanja i lečenja navedenih oboljenja. U oblasti oftalmologije, potrebno je raditi na oboljenjima koja su najčešći uzročnici slepila. Pre oko dve decenije u Srbiji je na ovaj način započeta strategija borbe protiv katarakte, koja se danas uspešno i masovno leči. Danas je možda vreme da se na sličan način primeni strategija lečenja retinalnih oboljenja intravitrealnom terapijom.

9. Šta bi bio vaš apel zdravstvenom sistemu — gde su najveće prilike za unapređenje dijagnostike i ranog lečenja?

Neophodnost strategije koja podrazumeva potrebu ojačavanja primarnog i sekundarnog sektora zdravstvene zaštite, koji je najbliži pacijentu. Trenutno, u domovima zdravlja (primarni nivo) lekar može da identifikuje problem, ali za kompleksnija stanja, pogotovo ona koja zahtevaju primenu terapije, oni moraju da šalju pacijente dalje. Izuzetno je važno jačanje primarnog i sekundarnog nivoa zdravstva, jer su oni najbliži pacijentima. Domovi zdravlja mogu da prepoznaju problem, ali za terapiju moraju da šalju pacijente dalje. Ključno je zato ojačati opšte bolnice (sekundarni nivo) – ne samo edukacijom kadra, već i nabavkom dijagnostičke i terapijske opreme. Ukoliko bi sekundarni centri bili adekvatno opremljeni, mogli bi i da dijagnostikuju i da primene terapiju, što trenutno većina ne može. Time bismo dobili bržu dijagnozu i lečenje za najveći broj pacijenata, uz najmanja ulaganja. Takođe, rasteretili bismo tercijarne centre, čiji su kapaciteti ograničeni, kako ne bi postali "usko grlo" sistema i mogli da se fokusiraju na najteže slučajeve i edukaciju.